中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告（102页）

行业报告下载 2020年09月06日 08:59 管理员

重疾险的保障病种越来越多，但近年来，中症和轻症疾病的保障数量已趋于稳定。重症疾病的增速在2019年至2020年也趋于放缓。与此同时，由于涉及产品太少的缘故，前症疾病未在上图中予以列出，但其出现也值得关注，本报告将在第四部分中的“其他病种设置问题”展开具体分析。根据统计，截止至2020年7月，市场上重疾险产品中涉及的重症疾病（即重大疾病）达151种，中症疾病79种，轻症疾病96种，前症疾病13种，特殊疾病125种，男性特定重大疾病34种，女性特定重大疾病30种，少儿特定重大疾病58种，老年特定重大疾病6种。从理赔占比的角度来看，不论是2007年《规范》中的25种标准重疾，还是2020年《规范》中的28种标准重疾，其理赔占比普遍超过95%，部分公司在该部分疾病的理赔占比超过99%。因此，额外增加的新的疾病对发生率评估精准性的影响很小，重疾险的病种设置并非越多越好。部分公司为了获取“营销包装利益”，盲目追求承保病种数量，将某些病种强制拆分，出现一病拆成多病承保的情况，造成了疾病保障范围的重叠，这也被2020年《规范》所明文禁止4 。堆砌病种的行为，一方面会使保险公司囿于错误的产品开发思路；另一方面容易误导消费者，使得消费者在购买重疾险时盲目追逐病种数量，实际上并未加强对消费者的保障。此外，新规范中还要求在条款中明确提示发生率极低的病种，旨在引领消费者更加理性地看待病种设置。

保险与专业医学对病种定义的侧重点存在较大的差别。医学中的疾病定义目的是说明某种疾病是什么、临床表现有哪些等；而保险中的病种定义则主要告诉我们某种疾病在什么症状、达到什么程度下可以获赔。所以对于重疾险产品，疾病定义设置的出发点应该是“理赔”。例如， “特发性肺动脉高压（Idiopathic Pulmonary Arterial Hypertension，IPAH）”在医学中的定义为“一类无明确原因、以肺血管阻力进行性升高为主要特征的恶性肺血管疾病，并没有明确对应任何可能导致该种情况的基础疾病，患者往往合并不同程度右心功能衰竭甚至死亡”5 ，而在保险中的病种定义为“不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级，且静息状态下肺动脉平均压在36mmHg（含）以上”6 。可以看出，关于重疾险病种定义设置问题，需要从明确的理赔标准入手。出发点明确后，接下来的问题就是建立设置疾病定义的原则和逻辑。我们认为病种定义设置应该遵循“独立性最大”原则，即疾病定义范围重叠部分越小越好。基于这样的原则在条款中增加一个新病种才是有真实意义的。

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