海外主流医保模式研究报告（24页）

行业报告下载 2022年08月05日 08:48 管理员

根据医疗保障资金筹资渠道的差异，世界范围内的医疗保障制度大致分为四种模式：国家保障型医疗保险模式、社会保障型医疗保险模式、商业保险保障型医疗保险模式、个人储蓄保障型医疗保险模式。具体来看： 1）国家保障型医保体系：以英国、加拿大、澳大利亚为代表，政府起主导作用，资金来源稳定，个人基本不承担医疗费用。该体系下，资金主要来自国家税收，通过国家财政预算拨款向医疗服务机构或个人提供资金，并由政府根据国家统一计划分配资金；由国家或公共机构为公民提供低收费或免费医疗服务。 2）社会保障型医保体系：以德国、中国、日本为代表，政府制定雇主和雇员的保费缴纳比例，具有强制性、互济性特征。该体系下，资金来源主要是雇主和雇员共同支付的保费，采取“以收定支”、“现收现付”制。医疗服务主要由公立机构提供、私营机构参与有限，由政府设立或授权的医疗保险机构代表参保人向提供医疗服务的机构支付医疗费用。 3）商业保险保障型医保体系：各国都有商业医保作为补充，但仅美国将其作为基本医保制度模式，市场化程度高。该体系下，资金来源主要是个人保费，商业保险公司根据市场化费率定价、与被保险人签订保险合同、并支付医疗费用，医疗服务主要由私立医院提供。 4）个人储蓄保障型医保体系：以新加坡为代表，政府强制雇主和雇员向公积金管理机构缴费。

该体系下，资金来源主要是雇主和雇员共同缴纳的公积金，并建立以个人或家庭为单位的医疗储蓄账户来支付家庭成员医疗费用，且只能用于本家庭成员、不允许他人使用，不具备互济性特征。而政府强制性缴费决定了该模式基本可以实现全民覆盖；基本医疗服务由公立医院、私立医院等机构共同提供。英国医疗支出持续增长，政府支付为最主要来源、负担较重。2019年，英国经常性卫生支出共计 2251.95亿英镑，在 GDP 中的比例由2000年的 7.20%持续增长至10.15%。其中，政府预算约占经常性卫生支出的 79.47%，个人现金支付占17.07%，商保支付仅占 2.82%。英国医疗保障体系以国家保障为核心，长期保持以政府支付为主的医疗费用支出结构。支付制度：NHS 直接承担英国各地区内 NHS 机构的医疗费用（除牙科治疗、处方费等部分服务费用），同时部分私营医院和慈善机构也参与 NHS 的运营和服务。其中，NHS 机构采用分级诊疗制度，卫生服务的提供主体可以分为初级、二级卫生、三级卫生保健服务。其中，初级机构是为居民提供初级诊疗、保健、预防等卫生服务的社区全科诊所、社区服务中心以及部分私人诊疗机构，主要由家庭医生服务；二级机构主要是负责手术、重病治疗的全科医院，三级机构主要是负责重大疑难病症治疗的教学医院，二、三级机构是以医院为基础的专科医生服务。除急诊外，NHS 所有患者须先到初级机构或家庭医生处治疗，并由家庭医生决定是否转向二级、三级机构。

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